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年3月3日4时45分，位于达州市经开区内的瓮福达州化工有限责任公司PPA（湿法净化磷酸）灌装区发生较大气体中毒事故，造成6人急性中毒，其中3人经全力救治无效死亡，其余3人轻度中毒，直接经济损失余万元。
事故发生后，省委、省政府和市委、市政府领导高度重视，并先后作出重要批示，要求抓紧救治伤员，做好善后工作，尽快查明事故原因，严格责任查处，举一反三，加强危化品安全隐患排查、知识教育和制度规范建设。省安委会下发《较大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（川安委督〔〕1号），对该起事故查处实行挂牌督办。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第号）和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第号）等有关法律法规规定，市政府于3月6日批准成立了瓮福达州化工有限责任公司“3·3”较大气体中毒事故调查组（以下称事故调查组），市纪委监委、市应急局、市公安局、市经信局、市交通局、市生态环境局、市市场监督管理局、市总工会等部门派员参加。事故调查组下设技术小组、责任小组、综合小组，同时聘请化工、生产、设备、仪表等有关专家组成专家组，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故企业基本概况
1.四川航标物流有限公司（以下简称四川航标公司）
四川航标公司位于德阳什邡市禾丰镇龚林村，成立于年1月24日，法定代表人：代成军，注册资本金为万元，经济性质为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为MA63MBMR17，《道路运输经营许可证》编号为：川交运管许可德字，经营范围为：危险货物运输（8类）。公司内设行政办公室、安全生产部、车辆技术部、财务部，现有员工30人。该公司共有13辆危险品运输车，均为专业槽车。
四川航标公司系瓮福达州公司磷酸承运企业之一，两家公司于年11月5日和年12月24日签订《磷酸运输合同》、《磷酸运输协议》各一份。
2.瓮福达州化工有限责任公司（以下简称瓮福达州公司）
瓮福达州公司是瓮福（集团）有限责任公司的控股子公司，成立于年12月2日，位于四川省达州市经济开发区内，法定代表人：黄光柱，注册资本金为万元，总投资超50亿元。经济性质为其他有限责任公司，统一社会信用代码为D，生产销售范围为正磷酸、工业磷酸、氟硅酸、磷酸二氢氨、磷酸二氨、磷酸二氢钾等，安全生产许可证首次由原省安监局年6月发证，年6月安证到期后由达州经开区安监局进行了延证，证号：川达WH安许可证〔〕；危险化学品经营许可证年7月由达州经开区安监局首次发证，证号：川达安经（乙）字〔〕。公司厂区占地面积约余亩，总建筑面积㎡，现有产能包括：万吨/年磷矿选矿、万吨/年硫磺制酸、42万吨/年磷酸、40万吨/年湿法磷酸净化（简称PPA）、60万吨/年磷酸二铵、20万吨/年的食品/工业级磷酸盐、50吨/年碘、5万吨/年水溶肥等化工装置，同时配套了立方米磷石膏堆场及0万吨/年铁路专线。
公司设股东会，股东会下设董事会和监事会。公司设生产计划部、财务部、安全环保部、物流部等11个职能部门，现有员工人，具有硕士研究生学历4人，本科学历人，大专学历人，中专（中技）、高职（高中）学历58人；有专业技术职称的员工高级类12人，中级类64人，初级类人。
（二）事故发生区域基本概况
PPA灌装区是瓮福达州公司通过槽车、火车对外销售净化磷酸产品的灌装部位，负责净化磷酸（简称PPA）产品的灌装及发运业务。瓮福达州公司15万吨/PPA灌装工程于年1月21日设计、施工，设计单位为贵州东华工程股份有限公司（贵州省化工医药规划设计院），施工单位为四川省达县第三建筑公司，监理单位为长沙华星建设监理有限公司。该工程年3月25日竣工验收。事故发生部位为PPA灌装区槽车灌装区域。
（三）事故相关单位基本概况
1.成都恒迅物流有限公司（以下简称成都恒迅公司）
成都恒迅公司位于成都市新都区物流大道，成立于年6月22日，法定代表人：杨勇，注册资本金为万元，经济性质为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为W，《道路运输经营许可证》编号为：川交运管许可成字，经营范围为：货物专用运输（罐式）、普通货运。公司有普通货物运输车辆2台：一台为罐式槽车，一台为四桥货运车辆。
2.四川宏远化工有限公司（以下简称四川宏远公司）
四川宏远公司位于内江市威远县越溪镇海潮村，成立于年10月13日，法定代表人：宋春来，注册资本金为万元，经济性质为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为D，经营范围主要为制造：工业硫化钠、硅酸钠、硫酸钡、元明粉等，批发零售建筑材料、钢材、铁矿石等。
3.绵阳正美化工科技有限公司（以下简称绵阳正美公司）
绵阳正美公司位于绵阳市游仙区魏城镇东街17号，成立于年4月8日，法定代表人：朱深圳，注册资本金为万元，经济性质为有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码为XL，经营范围：化工产品及原料（不含危险化学品）的研发、生产、销售等；《危险化学品经营许可证》编号为：川绵安经（甲）字〔〕，经营方式：批发、零售，许可经营范围：盐酸、磷酸、硫酸、硫化钠等，有效期：年8月10日至年8月9日。
4.达州市贵达建材有限公司（以下简称达州贵达公司）
达州贵达公司位于达州市西外新区凤凰大道中段宏宇花园，成立于年5月8日，法定代表人：邹燕，注册资本金为万元，经济性质为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为，经营范围为：销售矿产品、机械设备、建材、化肥，劳务派遣，装卸搬运，模板脚手架工程。
达州贵达公司系瓮福达州公司磷酸灌装业务外包单位，两家公司于年1月1日签订《磷酸灌装业务外包合同》一份。合同约定达州贵达公司承担集装桶清洗、槽车清洗（槽车清洗时，作业人员负责蒸汽和清水清洗，作业人员不进入槽车罐体内部）、PPA产品灌装、取样、施封、卸酸（槽车超重酸）、灌装区域和物流部所属物流通道卫生打扫等相关工作，作业人员服从瓮福达州公司现场人员的管理和调度。
5.达州达运物流有限公司（以下简称达州达运公司）
达州达运公司位于达州市经开区斌郎乡木瓜铺村达州公路物流港，成立于年9月22日，法定代表人：王峰，注册资本金为万元，经济性质为其他有限责任公司，统一社会信用代码为，经营范围包括危险货物运输（3类、4类1项、4类3项、8类，剧毒化学品除外）、普通货运、物资仓储、汽车租赁等。《道路运输经营许可证》编号为：川交运管许可达字，公司在册员工人，有各类车辆台（其中12辆在瓮福达州公司运输磷酸）。
达州达运公司系瓮福达州公司磷酸承运企业之一，两家公司于年12月24日签订《磷酸运输协议》一份。
6.滁州市瀚通物流有限公司（以下简称滁州瀚通公司）
滁州瀚通公司位于安徽省滁州市南谯区沙河镇油坊村，成立于年6月20日，法定代表人：喻保祥，注册资本金为万元，经济性质为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为，经营范围包括危险货物运输（第二类：第1项、第2项、第3项；第三类；第五类：第1项、第2项；第六类：第1项、第2项；第八类）、普通货运等。
滁州瀚通公司与达州达运公司于年12月31日签订《磷酸运输合同》一份。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
年2月25日中午11点25分，成都永明磁环保科技有限公司（为成都中电熊猫显示科技有限公司做水处理）业务员给绵阳正美公司销售员朱文强打电话需要一车硫化钠，朱文强随即与内江市威远县威远新威能源有限公司（该公司为四川宏远公司提供来料加工，双方为合作关系）联系，在得知有货后，25日下午2至3点左右，朱文强在网上发布消息，寻找车辆去内江市威远县四川宏远公司拉液体，需要罐车；大约1小时后，成都恒迅公司法定代表人杨勇通过手机APP软件发现这条货运信息，于是杨勇电话与朱文强联系，2月26日杨勇通过电话与朱文强口头达成运输协议。
2月27日14时左右，成都恒迅公司驾驶员孔科驾驶川AS（川F挂）从什邡前往位于内江威远县越溪镇海潮村的四川宏远公司，杨勇随车同行。2月28日0点过，装货完毕，装载货物（实为硫化钠）29.56吨。2月28日9时左右，该车到达位于成都双流的成都中电熊猫显示科技有限公司硫化钠卸货点。因该车无危险品运输资质，成都中电熊猫公司拒绝收货。杨勇于是联系四川航标公司代成军，拟“倒罐”到四川航标公司的危险品运输车上再次运输到成都中电熊猫公司卸货，谈妥运费后，该车驶往德阳什邡市，于28日16时左右抵达四川航标公司。
3月1日19时左右，完成从四川恒迅公司车辆川AS（川F挂）至四川航标公司车辆川F（川F挂）的倒罐（罐体容积22.2立方米，核载质量32.5吨），期间由于硫化钠存在结晶情况，曾使用蒸汽融化结晶。3月2日7时左右，四川航标公司员工张玉平、杨广平（均具有危险品运输车辆驾驶、押运资格）驾驶川F（川F挂）从四川航标公司出发，于当日12时左右运送至成都中电熊猫公司。
3月2日16时许，张玉平、杨广平驾驶川F（川F挂）在成都中电熊猫公司卸载完硫化钠水溶液后，按照四川航标公司的安排，驶往瓮福达州公司，拟装载磷酸运送到位于德阳什邡的四川新创信化工有限公司。
3月2日16:35分，安徽滁州瀚通公司车辆皖M（皖MN）罐体容积42立方米，核载质量31.5吨）驾驶员魏金堂和押运员姜汉昌二人在成都巨峰石化有限公司（成都市龙泉驿区洪安镇）卸载完乙二醇丁醚后（2月26日在江苏省张家港市越洋实业公司装载），到达瓮福化工PPA灌装区，停靠在灌装平台南侧工位并开始向罐体内通入蒸汽进行清洗（置换）。
3月3日01:08分，四川航标公司驾驶员张玉平和押运员杨广平驾驶车辆川F到达瓮福化工PPA灌装区，瓮福化工PPA灌装区发运员陈君未对运输车辆进行检查，该车辆停靠在灌装平台北侧工位并开始向罐体内通入蒸汽进行清洗。
3月3日04:40分，四川航标公司运输车辆川F、（川F挂）驾驶员张玉平打开排料阀发现排料管线堵塞，无法排除罐体内废水，就用一根钢筋将排料管线内结晶硫化钠掏至铁桶内并倒在废水排放沟内，随后在押运员杨广平的协助下用蒸汽加热排料管线阀门。
04:43分，四川航标公司运输车辆川F（川F挂）排料阀开始向废水排放沟槽排放罐体内含硫化钠的废水，与磷酸反应生成硫化氢气体。
04:44分45秒，皖M驾驶员魏金堂（男，44岁）出现中毒症状并失去意识，后经抢救无效死亡；达州贵达公司员工郝爱萍（女，47岁）逃离灌装平台，倒在灌装平台楼梯口，后经抢救无效死亡；皖M押运员姜汉昌（男，46岁）倒在皖M车南侧中部处，后经抢救无效死亡；四川航标公司车辆川F驾驶员张玉平迅速逃离现场，并将中毒倒在灌装区堆场的押运员杨广平救出。
05:00时，张玉平及瓮福达州公司现场员工电话向、、瓮福达州公司调度室报警。
（二）应急处置
事故发生后，瓮福达州公司立即组织物流部DAP袋库、DAP装置、PPA装置等部门应急力量与PPA灌装区岗位人员开展现场自救工作，先后救援出3名中毒被困人员。公司负责人黄光柱、付勇、冉瑞泉等相继赶到现场组织和参加救援工作，安排人员引导救护车和消防车、对事发区域周边进行隔离警戒、进一步核查和清点现场作业人员等。
接报后，市委、市政府领导立即做出指示，要求全力抢救伤员、严查事故原因、做好善后处置。市领导带领市级相关部门负责人第一时间赶赴现场，会同已在现场前期处置的达州经开区相关负责同志，成立了现场指挥部，指挥部下设应急抢险、环境检测、医疗救护、善后处置、后勤服务等11个工作组，按照“及时、科学、安全、专业”的原则开展相关工作。市消防支队、市安全生产应急救援支队、普光气田应急救援中心共余名指战人员在现场参与救援。先后救出的6名中毒人员被及医院医院进行“一对一”救治，救援人员还对现场相关管道和设备进行了有效处置。至当日下午15时30分，经环保部门现场监测空气质量已达到要求，现场救援工作结束。
当日上午8时30分，市应急管理局分别向省应急管理厅、市委市政府书面报告事故情况（初报）后，又先后3次续报事故情况，并更新事故救援处置有关信息，直至救援工作结束。
整个处置工作在省委、省政府领导的高度
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